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Volume 3, 2004

Nr 1, Janvier

Editorial:
Sciences de base et EBM: menace d'un nouveau paradigme?

Vermeire E.
Minerva 2004 3(1); 2-3

Fibrillation
auriculaire: contrôler la fréquence ou le rythme

Duytschaever M.; Tavernier
R.
Minerva
2004 3(1); 4-6

L'obésité
réduit l'espérance de vie
De Backer G.
Minerva 2004 3(1); 7-9

Efficacité
de l'exercice aérobique sur la pression artérielle

Fagard R.
Minerva 2004 3(1); 10-11

La
prescription d'exercices physiques est-elle efficace?

De Cort P.
Minerva 2004 3(1); 11-13

Dépistage
de l'anévrisme abdominal
Bruyninckx R.
Minerva 2004 3(1); 14-16

Dépistage de
l'anévrisme abdominal
Minerva
2004; 3(1): 14-16

Analyse de

The Multicentre Aneurysm Screening
Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into
the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in
men : a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531-39

Question clinique

Quelle est l’efficacité d’un
dépistage échographique de l’anévrisme de l’aorte abdominale sur la
mortalité et la qualité de vie ?

Conclusion Minerva

Cette étude montre une diminution de
la mortalité liée à l’anévrisme de l’aorte abdominale grâce à un
dépistage des hommes de 65 à 74 ans jugés « en bonne santé » par
leur médecin généraliste. Un dépistage systématique de tous les
hommes de cette tranche d’âge n’est cependant pas à recommander.
Cette conclusion n’est pas valable pour les femmes, pour les-quelles
le risque de rupture est plus élevé.

Résumé

Contexte

Une rupture d’un anévrysme de l’aorte
abdominale entraîne une mortalité très élevée. La moitié des
patients décèdent avant d’arriver à l’hôpital et la mortalité d’une
intervention chirurgicale urgente est de 30 à 70 %. La mortalité
totale atteint donc de 65 à 85 %. La rupture d’un anévrysme
représenterait 2,1 % des causes de décès des hommes âgés de plus de
65 ans. Une échographie est un examen d’accès facile, relativement
peu onéreux et permet de déterminer le diamètre de l’aorte dans 99 %
des cas. En cas de diamètre élevé, une opération sélective peut être
faite. La mortalité post-opératoire dans les 30 premiers jours est
de 2 à 6 %. Cependant, les résultats des différentes études publiées
concernant le dépistage (et une intervention sélective) ne
permettent pas de conclusions univoques.

Population étudiée

Dans 4 centres du Royaume Uni, 70 495
hommes âgés de 65 à 74 ans ont été recrutés de janvier 1997 à mai
1999, dans des listes de pratique de médecine familiale et des «
Health Authority lists ». Les critères d’exclusion étaient : maladie
terminale, problèmes de santé sévères et antécédents de chirurgie
d’un anévrysme de l’aorte. Après une exclusion de 2 695 hommes en
raison principalement « d’autres problèmes de santé » ou « non
spécifiés », 67 800 hommes ont été inclus dans l’étude.

Protocole d’étude

Après randomisation, 33 839 hommes ont
été invités à une mesure échographique du diamètre de leur aorte
abdominale. Le groupe contrôle était constitué par 33 961 autres
hommes. Un diamètre inférieur à 3 cm n’entraînait pas de suivi, un
diamètre compris entre 3 et 4,4 cm un contrôle annuel, et un
diamètre supérieur à 4,5 cm, un contrôle trimestriel. Une
intervention chirurgicale était envisagée en cas de diamètre
supérieur à 5,5 cm, si le diamètre augmentait d’au moins 1 cm par
an, ou si des symptômes liés à l’anévrysme se manifestaient. L’«
Office of National Statistics » fournissait aux chercheurs une copie
de l’acte de décès pour tous les sujets décédés aussi bien dans le
groupe dépisté que dans le groupe contrôle. Un groupe de travail
analysait tous ces actes de décès et recherchait plus
d’informa-tions en cas de mention de rupture d’anévrysme de l’aorte
abdominale comme cause de décès ou en cas d’incertitude de cette
cause. Une information complémentaire était fournie par les
autopsies ou via les données des médecins traitants.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est la
mortalité provoquée par un anévrysme abdominal. Les critères de
jugement secondaires sont : la mortalité totale, la fréquence de
rupture, l’efficacité du dépistage et le retentissement éventuel sur
la qualité de vie. Cette qualité de vie est évaluée suivant 4
questionnaires de référence : l’échelle de dépression « hopital
anxiety and depression scale (HADS) », le « short-form state anxiety scale (Spieleberg
state-trait anxiety scale) », le SF-36 et l’EuroQol EQ-5D. La différence entre les deux
groupes est exprimée en réduction relative du risque (RRR) et en
hazard ratio (HR).

Résultats

Des 33 839 hommes sélectionnés pour
passer une échographie, 27 147 (80 %) ont participé au dépistage. Un
anévrysme de l’aorte abdominale a été mis en évidence chez 1 333
d’entre eux, dont 944 (71 %) avec un diamètre compris entre 3,0 et
4,4 cm, 223 (17 %) entre 4,5 et 5,5 cm et 166 (12 %) de plus que 5,5
cm. Dans le groupe dépisté, 65 décès liés à l’anévrysme ont été
enregistrés (risque absolu de 0,19 %) pour 113 dans le groupe
contrôle (risque absolu de 0,33 %). Ce qui donne un HR de 0,58 (IC à
95 % de 0,42 à 0,78; p = 0,0002) et une RRR de 42 % (IC à 95 % de 22
à 58;p = 0,0002). Ces résultats demeurent inchangés après correction
pour l’âge et pour le centre de dépistage. Une analyse limitée aux
hommes dépistés donne une RRR de 53 % (IC à 95 % de 30 à 64). Il n’y
a pas de différence significative de mortalité totale observée entre
les deux groupes : 2,91 décès par 1000 années-patients (IC à 95% de
2,82 à 3,00) dans le groupe contrôle pour 2,83 (IC à 95% de 2,75 à
2,93) dans le groupe dépisté. Le nombre total de décès attribués à
une ischémie coronarienne est de 1098 dans le groupe contrôle et de
999 dans le groupe dépisté (p = 0,03). Le hazard ratio de rupture
non fatale d’anévrysme est de 0,59 (IC à 95% de 0,45 à 0,77; p =
0,00006). Dans le groupe dépisté, 322 interventions sélectives et 27
interventions urgentes ont été réalisées pour, respectivement, 92 et
54 dans le groupe contrôle. La mortalité dans les 30 jours
post-opératoires est de 6 % pour une intervention sélective et de 37
% pour une intervention urgente. Il n’existe pas de différence
significative de mortalité dans ce domaine entre les deux groupes.
Il n’y a pas de différence démontrée entre les différents groupes en
ce qui concerne l’anxiété et la dépression, mais les hommes opérés
attribuent un score plus élevé pour leur état de santé que ceux qui
ne le sont pas.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que leur étude
apporte une preuve fiable de la nécessité de dépister l’anévrysme de
l’aorte abdominale.

Financement

Cette étude est financée par le “UK
Medical Research Council”, le “Department of Health” et la “Wellcome
Trust”.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est signalé par les auteurs.

Discussion

Quelques considérations
méthodologiques.

Les auteurs mentionnent la mortalité sous
la forme de mortalité totale et de mortalité attribuée à
l’ané-vrysme. La détermination de la mortalité totale (critère de
jugement secondaire) est relativement simple. Certifier que le décès
est lié à l’anévrysme de l’aorte (critère de jugement primaire) est
déjà un peu plus difficile, le nombre de décès total étant en effet
de 7 605. Les auteurs utilisent, pour déterminer la cause du décès,
celle qui est mentionnée sur l’acte de décès. La question de la
fiabilité de cette mention reste ouverte. Une information
complémentaire sur les critères utilisés pour évaluer les actes de
décès, comme une demande d’information supplémentaire auprès du
médecin traitant, aurait été utile. Une autopsie systématique aurait
été un critère encore meilleur, mais de réalisation difficile vu le
nombre élevé de décès. Il aurait été, par exemple, intéressant de
pratiquer un certain nombre d’autopsies pour avoir un point de
comparaison avec les évaluations des actes de décès. La structure de
cette recherche entraîne plutôt une surestimation du nombre de décès
liés à un anévrysme de l’aorte abdominale : ce que l’on recherche
est plus rapidement identifié. Les patients qui, selon le médecin,
n’étaient pas assez « en bonne forme » étaient exclus. Ceci
représente un critère d’exclusion imprécis et signifie que les
conclusions ne sont pas applicables pour tous les hommes âgés de 65
à 74 ans, mais uniquement pour les hommes jugés « en bonne forme »
par leur médecin traitant ! Des 33 839 hommes invités à faire un
dépistage, 6 692 n’ont pas été investigués : 5 650 ne se sont pas
rendus au rendez-vous et 577 (8,6 %) n’ont pu être inclus dans
l’étude pour des raisons médicales, pour cause de décès avant
l’examen de dépistage ou parce qu’ils présentaient un anévrysme
connu. Parmi les 27 147 hommes dépistés, 84 (0,3 %) n’ont pas été
suivi. La comparaison de mortalité liée à un anévrysme, de
l’incidence d’une rupture et de la mortalité totale entre les
patients dépistés et ceux qui étaient invités au dépistage n’est pas
opportune, même dans une analyse secondaire, au vu de la non prise
en compte de ce groupe de patient.

Un gain convaincant ?

Cette étude montre une différence
significative de mortalité liée à un anévrysme de l’aorte
abdominale, mais la différence observée pour la mortalité totale
n’est pas significative. Ceci est également très difficile à mettre
en évidence ; la prévalence étant basse, une population très
importante est nécessaire. Certains auteurs, comme Lederle, estiment
que ce n’est pas une raison suffisante pour écarter un dépistage : «
a trend in the right direction along with a statistically
significant reduction in the disease-specific mortality may be
sufficient » 1, 2.
Grâce au dépistage, le risque descend de 3,3 à 1,9 pour 1 000
personnes sur une période de 4,1 an. Durant cette période, il faut
donc dépister 710 hommes pour éviter 1 décès (NNS, Number Needed to
Screen). Le coût d’une année de vie gagnée (en prévenant une rupture
d’un anévrysme abdominal) est estimé à 40 000,00 € (entre 21 450,00
et 208 750,00 €) 3. Un
suivi plus long diminuerait le coût (grâce à une survie plus longue
des patients opérés) jusqu’à 11 450,00 € par année de vie gagnée. La
réduction de la mortalité liée à l’ischémie coronarienne est
expliquée par une possible « erreur de classification » de la cause
de décès (anévrysme au lieu d’ischémie coronarienne). Une autre
possibilité est une moindre mortalité chez les patients dépistés
aussi bien pour l’ischémie coronarienne que pour l’ané-vrysme
abdominal, par exemple en raison d’un arrêt du tabac chez ces
patients dépistés. Cette observation d’un arrêt plus fréquent du
tabac chez les sujets dépistés a été faite dans une autre étude 4. Le
dépistage peut favoriser un style de vie plus sain. Cet aspect n’est
pas exploré dans l’étude MASS.

Bénéfices et inconvénients

Le danger d’un anévrysme de l’aorte
abdominale est sa rupture avec une mortalité consécutive très
importante. Une chirurgie sélective de l’anévrysme peut éviter sa
rupture (bénéfice) mais avec un risque opératoire de décès. Un
certain nombre d’hommes décèderont des suites de l’opération. Ils
auraient pu, sans cette intervention, mourir d’une autre cause avant
une éventuelle rupture de leur anévrysme (inconvénient). La balance
entre ce bénéfice et cet inconvénient situe le seuil d’intervention.
Il ne faut pas oublier qu’une intervention sélective peut entraîner
le décès d’une personne en (relative) bonne santé, ou une
dégradation de sa vie par un AVC, un infarctus du myocarde, une
colite ischémique ou une insuffisance rénale. Le risque de décès
dans une opération « préventive » peut influencer fortement la
décision du médecin 5. Ce
seuil sera bien sûr plus rapidement atteint si la mortalité diminue
lors d’une opération sélective. Une diminution de la qualité de vie
par une opération sélective mettra le seuil plus haut. Dans cette
étude, le retentissement sur l’état de santé est évalué uniquement
dans le groupe des personnes opérées dans son ensemble. Une
évaluation particulière dans le groupe des personnes avec morbidité
nouvelle post-opératoire aurait été fort intéressante.

Critères de justification d’un
dépistage

Un dépistage de l’anévrysme abdominal ne
peut se justifier que s’il répond aux critères de Wilson et Jungner
(6,7 –
et encadré). Pour le dépistage de l’ané-vrysme abdominal,
seuls quelques critères sont remplis. Il est pertinent du fait de la
prévalence de 5 % chez les hommes de plus de 50 ans, et traitable
par une opération sélective. L’évolution naturelle et le pronostic
sont connus : décès brutal pour 1 à 1,5 % des hommes plus âgés.
L’échographie est un test diagnostique approprié avec hautes
sensibilité et spécificité 1, un
bon pouvoir discriminatoire et une bonne acceptabilité en raison du
peu de lourdeur de cet examen pour le patient. De plus, un anévrysme
est identifiable par échographie à un stade latent. Les moyens
disponibles pour le suivi de ce dépistage ne sont cependant pas
(encore ?) disponibles. Le rapport coût bénéfice financier avec un
chiffre de 40 600,00 € (11 450,00 € à long terme) par année de vie
gagnée est certainement acceptable. Le rapport coût bénéfice médical
n’est pas aussi facile à déterminer, le seuil entre mortalité et
morbidité d’une opération préventive et mortalité liée à une rupture
brutale n’étant pas clairement fixé. L’absence de diminution de la
mortalité totale reste un argument en défaveur du dépistage. Au vu
de la non rencontre de l’ensemble des critères nécessaires, le
dépistage n’est actuellement pas encore recommandé et les avis
précédemment formulés restent d’actualité 8, 9.
Les hommes présentant un anévrysme de 4,0 à 5,5 cm de diamètre
seront suivis par échographie et opérés en cas d’accroissement
rapide du diamètre ou également si le diamètre est supérieur à 5,5
cm.

Les critères de Wilson & Jungner
(OMS, 1968) 6

1

Pertinence : la maladie à mettre en évidence
doit appartenir aux problèmes de santé importants

2

Traitabilité : la maladie doit être traitable au moyen
d’une méthode thérapeutique généralement admise

3

Disponibilité des moyens : les moyens disponibles pour
poser le diagnostic doivent être suffisants

4

Identification : un stade latent identifiable doit exister
pour justifier la volonté de recherche

5

Évolution naturelle : l’évolution naturelle de la maladie
à mettre en évidence doit être connue

6

Qui est malade ? Il doit exister un consensus sur les
critères de maladie

7

Méthode de détection : une bonne méthode de détection doit
exister

8

Acceptabilité : la méthode de détection doit être
acceptable pour la population

9

Coût-bénéfice : les coûts doivent être proportionnels aux
bénéfices

10

Continuité : le processus de détection doit être
continus

Conclusion

Cette étude montre une diminution de la mortalité liée à
l’anévrysme de l’aorte abdominale grâce à un dépistage des hommes de
65 à 74 ans jugés « en bonne santé » par leur médecin généraliste.
Un dépistage systématique de tous les hommes de cette tranche d’âge
n’est cependant pas à recommander. Cette conclusion n’est pas
valable pour les femmes, pour les-quelles le risque de rupture est
plus élevé.

Références

Lederle F. Ultrasonographic screening for
abdominal aortic aneurysms. Ann Intern Med 2003;139:516-22.

Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. Response : All-cause
mortality in randomized trials of cancer srceening. J Natl Cancer
Inst 2002;94:865-6.

Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Multicentre
aneurysm screening study (MASS) : cost effectiveness analysis of
screening for abdominal aortic aneurysms based on four year
results from randomised controlled trial. BMJ 2002;325:1135-42.

The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants.
Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance
of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1445-2.

Feinstein AR. The “Chagrin Factor” and qualitative decision
analysis. Arch Intern Med 1985;145:1257-9.

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening
for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva : WHO, 1968.

Derese A. Hemocult : Effectief maar verre van volmaakt in de
screening op coloncarcinoom. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(8):376-9.

Bruyninckx R. Anévrysme de l’aorte abdominale : opérer ou
attendre ? MinervaF 2003;2(6):96-8.

Anévrismes de l’aorte abdominale : surveillance, chirurgie
conventionelle ou endoprothèse : avant tout selon la taille. Rev
Prescrire 2003;23 522-6.

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Mots clés:
dépistage
anévrisme
abdominal pronostic
RCT
chirurgie
personnes
âgées

Auteurs:
Bruyninckx
R. Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU
Leuven

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